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/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5860.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  2KB  |  64 lines
  1. STATUTORY DIRECTIVE TO PHYSICIANS IN CONFORMANCE WITH  WASHINGTON
  2. R.CW. 70.122.030 
  3.  
  4.  
  5.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS 
  6.  
  7.  
  8.  Directive made this __________ day of ________________ 
  9.  
  10. 19________. I, Kevin Thomas Reilley, being of sound mind,
  11. willfully and  voluntarily make known my desires that my dying
  12. shall not be  artificially prolonged under the circumstances set
  13. forth below,  and do hereby declare that: 
  14.  (a) If at any time I should have an incurable injury, disease, or
  15. illness certified to be a terminal condition by two physicians,
  16. and where the application of life-sustaining  procedures would
  17. serve only to artificially prolong the moment of my death and
  18. where my physician determines that my death is imminent whether or
  19. not life-sustaining procedures are utilized, I direct that such
  20. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  21. die naturally. 
  22.  
  23.  (b) In the absence of my ability to give directions regarding the
  24. use of such life-sustaining procedures, it is my intention that
  25. this directive shall be honored by my family and physician(s) as
  26. the final expression of my legal right to refuse medical or
  27. surgical treatment and I accept the consequences from such
  28. refusal. 
  29.  
  30.  (c) If I have been diagnosed as pregnant and that  diagnosis is
  31. known to my physician, this directive shall have no force or
  32. effect during the course of my pregnancy. 
  33.  
  34.  (d) I understand the full import of this declaration and I am
  35. emotionally and mentally competent to make this directive. 
  36.  
  37.  
  38.  
  39. ________________________________________ 
  40. Kevin Thomas Reilley 
  41.  
  42. City of residence: Walla Walla 
  43. County of residence: Waterfall 
  44. State of residence: Washington 
  45.  
  46.  
  47.   Date: _____________________________ 
  48.  
  49.  
  50.  The declarer has been personally known to me and I believe  him
  51. or her to be of sound mind.  
  52.  
  53.  
  54.  
  55. Witness        __________________________________________ 
  56.  
  57.  
  58.  
  59.  
  60. Witness        __________________________________________ 
  61.  
  62. Date: ______________________________  
  63.                            
  64.